Lifting del terzo medio: quando è indicato

In questo articolo

• Il lifting del terzo medio nasce come chirurgia profonda della regione malare
• Perché oggi l’indicazione estetica isolata è più ristretta
• Il terzo medio oggi si ringiovanisce spesso dentro un progetto più ampio
• Riposizionare non basta sempre: il ruolo del volume
• E i filler?
• Il rapporto con la palpebra inferiore è il punto più delicato
• Quando il lifting del terzo medio può diventare un intervento di salvataggio
• Un intervento storicamente importante, ma non la mia prima scelta nel ringiovanimento primario
• Il punto non è “sollevare lo zigomo”
• Quando è indicato, quindi?
• Domande frequenti

Quando si parla di lifting del terzo medio bisogna prima chiarire che cosa intendiamo realmente con questa espressione.

Per molti anni il “midface lift” è stato descritto come un intervento autonomo: una dissezione estesa della regione malare, spesso in piano sottoperiosteo, con lo scopo di liberare la guancia e sospenderla più in alto verso il margine orbitario.

È una tecnica che ha avuto un ruolo importante nell’evoluzione della chirurgia facciale. Ma oggi, nella mia pratica, la sua indicazione estetica primaria isolata è molto più limitata.

Il motivo è duplice. Da un lato abbiamo compreso meglio la complessità della regione palpebra-guancia e i possibili effetti di una dissezione estesa vicino alla palpebra inferiore. Dall’altro, il ringiovanimento moderno del terzo medio può essere ottenuto più spesso integrandolo in un lifting più ampio e associando, quando serve, un recupero volumetrico con lipofilling.

Il lifting del terzo medio nasce come chirurgia profonda della regione malare

Storicamente alcune tecniche di lifting del terzo medio prevedevano uno scollamento sottoperiosteo della guancia: si lavorava cioè profondamente, a contatto con lo scheletro, liberando i tessuti della regione zigomatica e prezigomatica per poterli riposizionare verticalmente.

Le fonti anatomiche del progetto mostrano bene questo piano. Per raggiungerlo bisogna confrontarsi con il SOOF, il legamento orbitopalpebrale, il peduncolo infraorbitario e i rapporti della palpebra inferiore con il margine orbitario. Non è quindi una regione chirurgicamente banale.

In alcune varianti il lembo veniva fissato alle strutture ossee dell’orbita; sono state descritte anche tecniche di fissazione mediante fori ossei, oltre a suture periostee o dispositivi dedicati.

Il concetto era corretto: liberare un tessuto pesante e sostenerlo in una posizione più alta. Il problema è che, quando si lavora così vicino alla palpebra inferiore, anche piccoli squilibri di tensione, cicatrizzazione o supporto possono avere conseguenze visibili.

Perché oggi l’indicazione estetica isolata è più ristretta

La chirurgia del terzo medio sottoperiostea non è “scomparsa” dalla letteratura e continua a essere utilizzata in mani esperte e in indicazioni selezionate. Sarebbe quindi scorretto definirla una tecnica inesistente o universalmente abbandonata.

Quello che è cambiato è il modo di selezionare il paziente.

Le esperienze storiche hanno mostrato che gli interventi che coinvolgono in modo importante palpebra inferiore e sospensione del midface possono essere associati a retrazione palpebrale, scleral show, malposizione della palpebra ed ectropion, soprattutto quando esistono fattori cicatriziali, eccessiva resezione cutanea o vettori non ben controllati.

Per questo, nel paziente che chiede semplicemente di ringiovanire il volto, faccio molta fatica a trovare un’indicazione per un lifting isolato del terzo medio come unica procedura.

Nella maggior parte dei pazienti l’invecchiamento non si ferma alla guancia: coinvolge in diversa misura linea mandibolare, collo, regione temporale, palpebra e volumi facciali.

Trattare soltanto il terzo medio rischia quindi di risolvere una porzione del problema lasciando il resto del volto fuori dal progetto.

Il terzo medio oggi si ringiovanisce spesso dentro un progetto più ampio

Nel mio approccio il terzo medio viene valutato insieme all’intero volto.

Quando eseguo un lifting cervico-facciale e il progetto richiede un’estensione superiore o temporale, posso ottenere una mobilizzazione significativa anche della guancia e della regione malare.

Le moderne tecniche di SMAS-release e Deep Plane permettono di liberare selettivamente i legamenti zigomatici e masseterici e di mobilizzare i tessuti del midface in continuità con jowls, mandibola e collo. È un concetto molto diverso dal pensare alla guancia come a un blocco isolato da sollevare.

In questo modo il risultato viene distribuito sul volto e la regione malare può essere riposizionata senza trasformare il terzo medio in una procedura separata dal resto della fisionomia.

Riposizionare non basta sempre: il ruolo del volume

C’è poi un secondo punto fondamentale: il terzo medio non invecchia soltanto perché i tessuti cambiano posizione.

Con il tempo può esserci anche una vera perdita di volume, in particolare nei compartimenti profondi della guancia.

Per questo un puro gesto di lifting può non essere sufficiente. Possiamo riportare una struttura più in alto, ma se quella struttura ha perso volume non recuperiamo automaticamente la pienezza e la transizione che il paziente aveva prima.

È uno dei motivi per cui considero molto importante il lipofilling nel ringiovanimento del terzo medio.

Il grasso autologo consente di lavorare in modo selettivo sulla proiezione malare, sulla regione della guancia e, quando indicato, sulla transizione palpebra-guancia. La letteratura supporta l’associazione tra facelift e fat grafting proprio perché ptosi e deflazione sono problemi differenti e possono essere trattati nello stesso progetto.

Nel mio modo di operare, quando il terzo medio necessita sia di riposizionamento sia di volume, preferisco spesso un approccio combinato: il lifting corregge la posizione, il lipofilling restituisce ciò che realmente manca.

E i filler?

Anche i filler possono avere un ruolo, soprattutto nei pazienti che non hanno un’indicazione chirurgica o nei quali il problema è prevalentemente volumetrico.

Aggiungere volume in una regione profonda può migliorare la proiezione della guancia e modificare favorevolmente alcune ombre.

Ma è importante non confondere l’effetto volumetrico con un vero riposizionamento chirurgico. Un filler aggiunge e sostiene; non riproduce la mobilizzazione dei tessuti ottenuta con un lifting.

Se continuiamo ad aggiungere volume in un volto nel quale il problema principale è la discesa dei tessuti, possiamo progressivamente appesantire la regione invece di ringiovanirla.

La domanda rimane quindi sempre la stessa: manca volume o è cambiata la posizione?

Il rapporto con la palpebra inferiore è il punto più delicato

Questa è una delle ragioni per cui oggi considero l’indicazione del lifting isolato del terzo medio molto diversa rispetto al passato.

Quando il lifting del terzo medio può diventare un intervento di salvataggio

Esiste però una situazione nella quale il midface lift mantiene, per me, un significato molto importante: la chirurgia di revisione della palpebra inferiore.

Dopo una blefaroplastica inferiore complicata da importante retrazione cicatriziale o ectropion, il problema può essere anche una reale carenza di tessuto disponibile per riportare la palpebra nella posizione corretta.

In questi casi sollevare la guancia verso l’alto può permettere di trasferire tessuto dalla regione malare verso il complesso palpebrale, riducendo la trazione verso il basso.

La letteratura oculoplastica descrive proprio il midface lift come una possibile componente della correzione dell’ectropion cicatriziale o della retrazione palpebrale post-blefaroplastica.

Non significa che sia sempre sufficiente.

Quando la carenza verticale di tessuto è importante possono essere necessari innesti cutanei, spacer grafts o altre procedure di supporto palpebrale. La scelta dipende dalla quantità di tessuto mancante, dalla cicatrice, dalla posizione del canto e dall’anatomia della palpebra.

In questo contesto il lifting del terzo medio non è più semplicemente un intervento estetico: diventa uno strumento ricostruttivo.

Un intervento storicamente importante, ma non la mia prima scelta nel ringiovanimento primario

Il lifting sottoperiosteo del terzo medio ha contribuito enormemente alla comprensione della chirurgia malare.

Ci ha insegnato che la guancia può essere mobilizzata in profondità, che la regione palpebra-guancia è un’unità delicata e che la posizione del volume è importante quanto la sua quantità.

Ma nel ringiovanimento estetico primario, oggi, preferisco quasi sempre ragionare in modo diverso.

Se il paziente ha un invecchiamento più esteso, tratto il terzo medio all’interno di un lifting facciale più completo, eventualmente con estensione temporale e con tecniche profonde quando indicate.

Se esiste una perdita volumetrica, associo un lipofilling selettivo.

Se il problema è lieve e prevalentemente volumetrico, posso discutere anche soluzioni non chirurgiche.

Il lifting isolato del terzo medio rimane invece una possibilità molto più selezionata, soprattutto nella chirurgia di revisione della palpebra inferiore e nei casi nei quali serve realmente trasferire tessuto verso l’alto.

Il punto non è “sollevare lo zigomo”

A volte richiede volume.

A volte richiede entrambe le cose.

E a volte richiede di non intervenire affatto su quella regione, perché il vero problema è altrove.

Quando è indicato, quindi?

Se con “lifting del terzo medio” intendiamo il vecchio intervento isolato, esteso e sottoperiosteo, la sua indicazione estetica primaria nel mio metodo è oggi molto limitata.

Se invece intendiamo il ringiovanimento chirurgico della regione malare, allora il terzo medio continua a essere una parte importante del lifting moderno, ma viene più spesso trattato dentro un progetto più ampio e, quando necessario, associato al lipofilling.

Rimane inoltre una possibilità particolarmente utile nella chirurgia di revisione di alcune complicanze della palpebra inferiore, dove il trasferimento di tessuto verso l’alto può avere una funzione ricostruttiva.

Per me la domanda corretta non è quindi: “Ho bisogno di un lifting del terzo medio?”

È: “Che cosa sta realmente facendo apparire questa regione più stanca: posizione, volume, palpebra o una combinazione di questi fattori?”

La tecnica viene dopo.

Domande frequenti

Il lifting del terzo medio si fa ancora?

Sì, ma non esiste una sola tecnica e l’indicazione va selezionata con attenzione. Nel metodo del Dr. Colapietra il lifting isolato sottoperiosteo del terzo medio non rappresenta una procedura estetica primaria di routine; la regione malare viene più spesso trattata all’interno di un lifting facciale più ampio o in chirurgia di revisione palpebrale.

Che cos’era il lifting sottoperiosteo del terzo medio?

È una tecnica profonda nella quale i tessuti della guancia vengono mobilizzati in un piano vicino allo scheletro e riposizionati superiormente. Sono state descritte diverse modalità di fissazione, comprese suture al periostio, dispositivi e tecniche con fissazione ossea.

Perché il lifting isolato del terzo medio è meno frequente?

Perché il paziente che invecchia raramente presenta un problema esclusivamente malare e perché la regione è strettamente collegata alla palpebra inferiore. Oggi è spesso più coerente trattare il midface all’interno di un progetto facciale più ampio e associare il ripristino del volume quando necessario.

Il lifting del terzo medio può causare ectropion?

La malposizione della palpebra inferiore, inclusi retrazione ed ectropion, è una complicanza descritta nelle chirurgie che coinvolgono in modo importante la regione palpebra-guancia, soprattutto in presenza di cicatrici, eccessiva resezione cutanea o fattori anatomici predisponenti. La valutazione palpebrale è quindi essenziale.

Il lifting del terzo medio può correggere un ectropion dopo blefaroplastica?

In casi selezionati può essere una parte della correzione, perché l’elevazione della guancia può portare tessuto verso la palpebra inferiore e ridurre la trazione verso il basso. Nei difetti importanti possono servire anche innesti cutanei, spacer grafts o altre procedure di supporto.

Filler e lifting del terzo medio sono alternativi?

Non sempre. Il filler aggiunge volume, mentre il lifting riposiziona i tessuti. Se il problema è soprattutto volumetrico può essere sufficiente una strategia non chirurgica; se prevale la ptosi, il volume da solo può non risolvere il problema.

Perché il lipofilling è utile nel terzo medio?

Perché l’invecchiamento della regione malare comprende spesso anche una perdita di volume. Il lipofilling può ripristinare selettivamente i compartimenti della guancia e completare il risultato del lifting quando esistono insieme ptosi e deflazione.

Deep Plane e lifting del terzo medio sono la stessa cosa?

No. Le tecniche Deep Plane e SMAS-release possono mobilizzare il terzo medio come parte di un lifting più ampio, ma non coincidono con il vecchio concetto di lifting isolato sottoperiosteo della guancia.

Il lifting del terzo medio serve a creare zigomi più alti?

L’obiettivo non dovrebbe essere costruire zigomi standardizzati. Il trattamento deve recuperare una relazione armonica tra palpebra, guancia e zigomo coerente con l’anatomia del paziente.

Quando il Dr. Colapietra prende in considerazione un lifting isolato del terzo medio?

Soprattutto in situazioni molto selezionate, in particolare nella chirurgia di revisione della palpebra inferiore quando è necessario mobilizzare tessuto malare verso l’alto. Nel ringiovanimento primario preferisce generalmente integrare il terzo medio in un progetto facciale più ampio e associarlo, quando indicato, al lipofilling.

Nota informativa: Questo contenuto ha finalità informative e non sostituisce una visita specialistica. Indicazione, tecnica, eventuale trattamento palpebrale, lipofilling e procedure di revisione devono essere definite individualmente dopo valutazione clinica.

Autore: Dott. Alfredo Colapietra — Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, Milano