Deep Plane Lifting: come funziona davvero?

In questo articolo

• Il viso non è fatto di pelle sopra un unico strato
• Deep Plane significa lavorare sotto lo SMAS, non “oltre tutto”
• Gli spazi anatomici e i legamenti: qui si capisce davvero il Deep Plane
• Deep Plane e lifting dello SMAS non sono due tecniche opposte
• Una zona particolarmente importante: la transizione verso il medio volto
• Deep Plane e Composite Facelift: termini vicini, ma non perfettamente sinonimi
• Che cosa può correggere il Deep Plane?
• E il collo? Il nome “Deep Plane” non basta a descriverlo
• La naturalezza non viene dalla parola “Deep Plane”
• Più profondo significa più pericoloso?
• Non esiste un solo Deep Plane
• Io vorrei che la domanda successiva fosse: “Che cosa, nel mio volto, rende questa tecnica adatta a me?”
• Tecnica sofisticata, approccio artigianale
• FAQ sul Deep Plane Lifting

Negli ultimi anni l’espressione “Deep Plane Lifting” è uscita dalle sale operatorie ed è entrata nel linguaggio dei pazienti. Sempre più spesso, durante una visita, qualcuno mi chiede direttamente: “Dottore, lei fa il Deep Plane?”.

È positivo che una paziente arrivi informata. Il problema nasce quando il nome della tecnica viene trasformato in una promessa: più profondo, quindi più efficace; più moderno, quindi più naturale; più sofisticato, quindi migliore per tutti.

L’anatomia non funziona così.

Il Deep Plane è interessante proprio perché obbliga il chirurgo a ragionare in termini di piani, spazi, legamenti, continuità tra volto e collo e rapporti con il nervo facciale. Per comprenderlo davvero, quindi, bisogna smettere per un momento di parlare di “lifting” e tornare a guardare come è costruito un volto.

Il viso non è fatto di pelle sopra un unico strato

Sotto la pelle esistono più livelli anatomici. Tra questi troviamo il sistema muscolo-aponeurotico superficiale, lo SMAS, che lateralmente è prevalentemente fibroso e nelle regioni più centrali si integra con i muscoli della mimica. Nel collo questa continuità superficiale prosegue nel platisma.

Più in profondità esiste il fascia facciale profondo, che ricopre strutture come parotide e massetere. Tra SMAS e fascia profondo, in diverse regioni, si trovano piani di scorrimento e spazi anatomici. Questi spazi non sono però liberi ovunque: vengono interrotti da strutture fibrose verticali, i legamenti di ritenzione, che collegano i piani e stabilizzano i tessuti molli.

È un concetto importante perché spiega una cosa semplice: i tessuti del volto non sono liberi di muoversi tutti nello stesso modo. Alcune aree scorrono, altre sono ancorate. E se vogliamo riposizionare un tessuto, dobbiamo prima capire dove è mobile e dove, invece, è trattenuto.

Deep Plane significa lavorare sotto lo SMAS, non “oltre tutto”

Una delle semplificazioni più frequenti è immaginare il Deep Plane come un lifting che “va molto più in profondità” rispetto a qualsiasi altra tecnica.

In realtà la definizione è più precisa. Nelle tecniche di SMAS-release il chirurgo entra nel piano sotto lo SMAS e progredisce attraverso spazi anatomici del medio e del terzo inferiore del volto. La letteratura descrive, tra gli altri, lo spazio prezigomatico e gli spazi premasseterici, separati da legamenti di ritenzione.

Questo significa che il Deep Plane non è una chirurgia “contro” lo SMAS. È, al contrario, una modalità di lavorare sullo SMAS e al di sotto di esso, utilizzando un piano anatomico profondo per liberare e mobilizzare l’unità dei tessuti.

Per me questa precisazione è essenziale: quando una tecnica viene trasformata in un’etichetta commerciale, si perde proprio la parte più interessante, cioè il ragionamento anatomico che l’ha generata.

Gli spazi anatomici e i legamenti: qui si capisce davvero il Deep Plane

Nei piani profondi del volto esistono zone di scorrimento relativamente favorevoli alla dissezione. Procedendo anteriormente, però, il chirurgo incontra i legamenti di ritenzione: strutture che attraversano i piani e diventano veri punti di blocco alla mobilità.

Il principio del Deep Plane è quindi molto diverso dal semplice “tirare”. Se il tessuto è ancora vincolato anteriormente, aumentare la trazione da lontano significa chiedere alla forza di vincere un ancoraggio. Se invece vengono identificati e rilasciati selettivamente gli ancoraggi necessari, il tessuto può acquistare mobilità e può essere riposizionato con una tensione distribuita in maniera differente.

È il concetto che riassumo con una frase: liberare prima di riposizionare.

Non tutti i legamenti devono essere liberati indiscriminatamente. Non tutta la dissezione deve essere estesa allo stesso modo. È qui che la tecnica smette di essere un protocollo seriale e diventa un progetto chirurgico.

Deep Plane e lifting dello SMAS non sono due tecniche opposte

Sul web si legge spesso “Deep Plane versus SMAS”, come se si dovesse scegliere tra due mondi separati.

Anatomicamente è una contrapposizione imprecisa. Le tecniche Deep Plane appartengono alla famiglia dei lifting che mobilizzano lo SMAS. Quello che cambia è il modo in cui vengono creati i lembi, il livello della dissezione, quanto anteriormente ci si spinge, quali legamenti vengono rilasciati e come vengono mantenute o separate le connessioni tra cute e SMAS.

Esistono, per esempio, tecniche bilamellari nelle quali cute e SMAS vengono sollevati separatamente e tecniche Deep Plane nelle quali vengono mantenuti insieme come lembo composito in aree strategiche.

Questa distinzione è più utile di una classifica. La domanda non è quale parola suoni più moderna. La domanda è quale organizzazione dei piani permetta di correggere meglio il problema anatomico che ho davanti.

Una zona particolarmente importante: la transizione verso il medio volto

Nel medio volto lo SMAS non mantiene ovunque le stesse caratteristiche. Studi anatomici richiamati nella letteratura sul Deep Plane descrivono una sua progressiva attenuazione procedendo medialmente verso lo zigomatico maggiore.

Questo ha una conseguenza chirurgica interessante. In una specifica area laterale del medio volto, definita “deep-plane transition zone”, può essere utile preservare le connessioni tra cute e SMAS invece di separarle completamente. Queste connessioni consentono alla trazione applicata al sistema profondo di essere trasmessa più medialmente verso il compartimento malare.

Marc Mani ha descritto questo meccanismo con l’immagine di un “ponte a sbalzo”: se si interrompono alcune connessioni tra cute e SMAS nella zona di transizione, la forza esercitata lateralmente sullo SMAS viene trasmessa meno efficacemente al medio volto; se quelle connessioni vengono preservate, cute e piano profondo possono comportarsi maggiormente come un’unità.

Trovo questo concetto molto utile anche per spiegare perché “più dissezione” non significhi automaticamente “più lifting”. In chirurgia, a volte, la cosa importante non è ciò che si separa, ma ciò che si decide di lasciare connesso.

Deep Plane e Composite Facelift: termini vicini, ma non perfettamente sinonimi

Anche la terminologia merita precisione. Nella letteratura classica il Deep Plane di Skoog e il Composite Facelift di Hamra condividono la logica della dissezione profonda, ma non sono identici.

Nel medio volto, per esempio, il composite flap può includere l’orbicolare dell’occhio nel lembo, mentre nel Deep Plane tradizionale l’orbicolare può rimanere sul piano profondo. Anche la gestione del collo è stata descritta in modo diverso nelle varie tecniche storiche.

Questo spiega perché oggi due interventi chiamati entrambi “Deep Plane” possano avere estensioni e dettagli tecnici differenti. Il nome identifica una famiglia di principi anatomici; non racconta ogni passaggio dell’operazione.

Che cosa può correggere il Deep Plane?

La release sotto-SMAS permette di accedere ai tessuti mobili della parte anteriore del volto e di trattare in modo integrato, quando indicato, medio volto, jowls e terzo inferiore.

In pratica può essere utile quando la guancia ha perso posizione, quando la linea mandibolare viene interrotta dai jowls e quando il rapporto tra medio e terzo inferiore ha perso continuità.

Non significa però che ogni solco debba essere “cancellato”, né che ogni paziente con un segno di invecchiamento abbia bisogno della stessa estensione di release. Il volto non è un insieme di difetti isolati: è un sistema di volumi, ancoraggi, muscoli e superfici che devono tornare a dialogare tra loro.

E soprattutto il Deep Plane non sostituisce automaticamente altre procedure. Una blefaroplastica, un trattamento della superficie cutanea, una correzione volumetrica o una chirurgia del collo hanno indicazioni proprie quando il problema nasce da strutture diverse.

E il collo? Il nome “Deep Plane” non basta a descriverlo

Anche i vettori possono essere differenti: in una tecnica descritta da Mani, per esempio, il vettore del volto tende a essere più verticale mentre quello cervicale è generalmente più laterale. Non è una regola universale, ma dimostra bene che volto e collo non sono semplicemente “tirati nella stessa direzione”.

La naturalezza non viene dalla parola “Deep Plane”

Il Deep Plane viene spesso associato automaticamente al risultato naturale. Io preferisco essere più preciso.

La logica anatomica della tecnica permette di affidare una parte importante del riposizionamento ai tessuti profondi e di non chiedere alla sola pelle di sostenere la correzione. Questo è un principio molto importante.

Ma una tecnica profonda può comunque produrre un risultato innaturale se l’indicazione è sbagliata, se il vettore non rispetta quel volto, se si cerca un’eccessiva correzione o se vengono alterati rapporti che fanno parte dell’identità della persona.

La naturalezza non è un piano anatomico. È il risultato di una serie di decisioni corrette.

Per questo la pelle, alla fine, non deve essere “tirata per fare il lifting”: deve essere ridistribuita e adattata a una struttura che è stata riposizionata. La differenza è sostanziale.

Più profondo significa più pericoloso?

Il volto contiene strutture estremamente delicate. Le branche del nervo facciale non decorrono tutte nello stesso piano e i loro rapporti cambiano nelle diverse regioni. Le fonti anatomiche mostrano inoltre quanto siano stretti, in alcune aree, i rapporti tra legamenti di ritenzione, fascia masseterica, dotto parotideo e branche nervose.

Per questo la chirurgia profonda richiede una conoscenza anatomica tridimensionale molto precisa. Il chirurgo deve riconoscere non soltanto dove si trova il nervo, ma anche quali piani lo proteggono in una certa zona e dove questi rapporti diventano meno prevedibili.

Detto questo, non considero corretto trasformare la parola “profondo” né in un allarme né in una garanzia. Non significa automaticamente più pericoloso, ma nemmeno automaticamente più sicuro.

La sicurezza dipende dalla conoscenza dell’anatomia, dalla tecnica eseguita, dall’esperienza del chirurgo, dalla selezione del paziente, dalle procedure associate e dalla gestione dell’intero percorso perioperatorio.

Non esiste un solo Deep Plane

Questa è probabilmente la conclusione anatomica più importante.

Esistono differenze tra Deep Plane tradizionale, composite flap e successive varianti; differenze nella quantità di cute separata; differenze nella gestione dell’orbicolare; differenze nella release dei legamenti; differenze nella continuità con il collo; differenze nei vettori e nei punti di fissazione.

Quindi quando un paziente mi chiede “Fate il Deep Plane?”, la domanda è legittima, ma è soltanto l’inizio.

Io vorrei che la domanda successiva fosse: “Che cosa, nel mio volto, rende questa tecnica adatta a me?”

Quella domanda ci porta fuori dalla moda e dentro la medicina.

Tecnica sofisticata, approccio artigianale

Continuo a usare la parola “artigianale” perché non la considero affatto in contrasto con la chirurgia anatomica più sofisticata.

Artigianale non significa empirico. Significa non seriale.

Vuol dire conoscere molto bene uno strumento e poi adattarlo alla materia che abbiamo davanti. Nel Deep Plane significa decidere dove entrare, quanto estendere la dissezione, quali legamenti liberare, quali connessioni preservare, quale vettore utilizzare e come integrare l’eventuale chirurgia del collo.

Nel mio modo di vedere il lifting, la bravura non consiste nell’eseguire la tecnica con il nome più richiesto. Consiste nel capire quando quella tecnica è utile, quanto deve essere utilizzata e quando invece è più intelligente fare qualcosa di diverso.

Anche per questo, nel mio studio a Milano, non parto dalla domanda “Deep Plane sì o no?”. Parto da ciò che è cambiato: guancia, jowls, mandibola, collo, qualità dei tessuti, storia dei trattamenti precedenti, espressione e proporzioni del volto.

La tecnica viene dopo la diagnosi.

Il nome dell’intervento può essere lo stesso. Il piano anatomico e il progetto, invece, devono appartenere a quella persona.

Ed è lì che, per me, comincia la vera chirurgia del volto.

FAQ sul Deep Plane Lifting

Che cos’è il Deep Plane Lifting?

È un lifting che utilizza piani profondi sotto lo SMAS in regioni selezionate del volto. La tecnica sfrutta gli spazi anatomici e, quando necessario, libera alcuni legamenti di ritenzione per rendere mobili i tessuti e riposizionarli senza affidare la correzione alla sola tensione cutanea.

Deep Plane e SMAS lifting sono la stessa cosa?

Il Deep Plane lavora sullo SMAS e sotto lo SMAS, quindi non è corretto considerarlo l’opposto di uno “SMAS lifting”. Esistono però diverse modalità di gestire lo SMAS: plicatura, lembi separati, release profonda, lembi compositi. Il termine Deep Plane indica una specifica filosofia di dissezione e mobilizzazione.

Perché nel Deep Plane si liberano i legamenti?

I legamenti di ritenzione collegano i piani superficiali a quelli profondi e limitano la mobilità dei tessuti. Una release selettiva permette al lembo di muoversi senza dover compensare l’ancoraggio con una maggiore trazione da lontano.

Il Deep Plane significa che cute e SMAS non vengono mai separati?

No. L’estensione della dissezione cutanea varia con la tecnica e con il caso. Una delle idee importanti di alcune varianti composite è preservare le connessioni cute-SMAS in aree strategiche, come la zona di transizione del medio volto, ma la cute deve comunque essere gestita e adattata.

Che cos’è la deep-plane transition zone?

È una regione laterale del medio volto descritta in letteratura nella quale la conservazione delle connessioni tra cute e SMAS può aiutare a trasmettere il movimento del sistema profondo verso i tessuti malari. È un concetto tecnico che spiega perché separare più tessuto non significa necessariamente ottenere più elevazione.

Il Deep Plane può migliorare guancia e jowls?

Può essere indicato quando esiste ptosi dei tessuti mobili del medio e del terzo inferiore, con perdita di posizione della guancia, jowls e riduzione della definizione mandibolare. La correzione dipende però dall’anatomia individuale e dall’estensione della release.

Il Deep Plane tratta automaticamente anche il collo?

No. Le tecniche Deep Plane e composite hanno storicamente descritto modalità differenti di gestione del collo. Il collo deve essere valutato per cute, platisma, grasso e strutture profonde e può richiedere manovre specifiche integrate al lifting del volto.

Il Deep Plane è più naturale di un lifting tradizionale?

Può favorire un riposizionamento profondo con minore dipendenza dalla tensione cutanea, ma “naturale” non è sinonimo di una tecnica. Il risultato dipende da indicazione, vettori, quantità di correzione, gestione della cute e capacità di rispettare identità e proporzioni.

Il Deep Plane è più rischioso per il nervo facciale?

È una chirurgia anatomica che richiede conoscenza precisa dei rapporti del nervo facciale, perché le branche non decorrono sempre sullo stesso piano. Non è corretto dire che sia automaticamente più pericolosa o più sicura: il rischio dipende dalla tecnica, dall’esperienza e dal singolo caso.

Il Deep Plane è il lifting migliore per tutti?

No. Le fonti anatomiche dimostrano quanto siano variabili i piani, i muscoli, gli ancoraggi e i rapporti nervosi. Una tecnica può essere eccellente quando risponde al problema corretto e inutile o eccessiva quando l’indicazione è diversa.

Come si decide se il Deep Plane è indicato nel mio caso?

Con una valutazione del volto e del collo che consideri posizione della guancia, jowls, mandibola, qualità dei tessuti, struttura scheletrica, platisma, regione sottomentoniera, trattamenti precedenti ed espressione. La tecnica viene scelta dopo questa analisi, non prima.

Nota informativa: questo contenuto ha finalità informative e non sostituisce una visita specialistica. Il Deep Plane Lifting è un intervento chirurgico e, come ogni procedura chirurgica, presenta indicazioni, controindicazioni e possibili complicanze che devono essere valutate individualmente.

Autore: Dott. Alfredo Colapietra — Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, Milano